李文生教授上海爱尔眼科医院
7月29日，中南大学爱尔眼科学院博士生导师、上海爱尔眼科医院副院长李文生教授又完成了一例复杂的视网膜脱离和白内障联合手术，采用的就是跟平常90%的患者一样的两步麻醉法。手术结束以后患者连声说“真是想不到做眼睛这么复杂的手术一点都不疼，李院长发明的两步麻醉法真是名不虚传呀”。这种独特的麻醉法让患者体验了一次无痛的眼科手术。该患者5天以后来复查时，还继续赞叹道“真是神奇的两步麻醉法，到现在都没有痛过”，并用现身说法，向其他患者推荐李院长的两步麻醉法。
近日，国际知名眼科刊物Ophthalmic Research杂志以“一种新的两步麻醉法23-或25-G玻璃体切除术的前瞻性随机对照临床试验”（A New Two-Step Anesthesia for 23- or 25-Gauge Vitrectomy Surgery: A Prospective, Randomized Clinical Trial）为题发表了中南大学爱尔眼科学院、上海爱尔眼科医院李文生教授团队的“玻璃体手术的麻醉新方法（A new anesthesia method for vitrectomy）”，为更多眼科手术提供了一种几乎没有麻醉风险、甚至是无痛而又效果相当的创新性眼科手术麻醉新方式。
该研究从构思、实施到最终发表高质量的循证医学证据，历时4年，由李文生教授团队独创，樊华博士和钱竹韵博士为共同第一作者，李文生教授为通信作者，具有完全的知识产权，是我国眼科学者对国际眼科界的重要原创性贡献之一。
一“两步麻醉法”的诞生记
2016年4月中旬的一天，一位中年女患者流着眼泪走进了李文生教授的诊室。李文生教授当时非常诧异，因为从来没有见过哭着来看眼睛的成年人。她告诉李文生教授，因为她的眼睛有超高度近视眼（1800度）看了很多地方，都没有办法，所以感觉到很绝望；另一方面，她在网络上查到李文生教授可以治疗像她这样的患者，所以觉得希望又来了，但是即使是可以做手术的话，她又特别怕痛，有恐惧。
确实如她所说，在日常临床工作中，患者在考虑是否接受手术时询问医生的第一个问题便是，眼部手术痛不痛？医生常常告诉患者不痛，因为会打麻醉。
于是患者会进一步询问，打麻醉的时候痛不痛？“打麻醉时肯定会痛，但是很快就不痛了。”这是我们医生经常做出的回答。
实际上，手术前多数患者对疼痛的关注甚至超过了手术效果本身，因为很多患者无法忍受疼痛！与目前最常用的眼部麻醉，例如球周或者球后麻醉导致的刺破眼球及视网膜中央动脉阻塞相比，打麻醉时的疼痛仅仅是一过性的，前两者可以导致完全失明，虽然发生率只有万分之几，但这个风险总是存在的。
在李文生教授从医26年的职业生涯中，曾目睹过两例打球后麻醉时刺破眼球的病例，虽然都不是李文生教授操作的，但是仍令他深觉遗憾。一例在1996年李文生教授上研究生时，患者的左眼在准备进行白内障手术之前打常规球后麻醉时刺破眼球，最终该眼球萎缩。第二例是4年前的一个独眼、超高度近视性黄斑裂孔患者，还好经李文生教授积极抢救，最终视力恢复到0.4。因此，能不能找出一种可以完全避免麻醉并发症的同时又不痛的新方法是李文生教授一直思考和尝试解决的问题！
当时李文生教授看到这位哭泣的女士时，李文生教授的脑海里马上冒出一个想法，像她这样的患者我们能不能先跟表面麻醉下做白内障手术一样（白内障手术不痛），先滴三次表面麻醉，然后再在需要做手术切口的部位打一点点麻醉，这个时候因为有表面麻醉的效果，所以大大减少了痛感。这就是后来李文生教授推出的“两步麻醉法”无痛微创玻璃体手术的初衷。如果不是这位女士哭着来找李文生教授，他不一定能够想到用这个方法来解决患者怕疼痛的问题。因此可以说，医学的每一个进步，患者都做出了极为重要的贡献。
从这个患者开始，一发不可收拾，现在李文生教授的手术超过95%都可以采用这样的方法，手术时患者不仅感觉不到任何疼痛，而且完全避免了由常规麻醉方法引起的刺破眼球等严重并发症。
二、如何做“两步麻醉法”？
“两步麻醉法”顾名思义就是把眼底手术麻醉分成两步：
第一步就是表面麻醉，同做白内障手术一样（白内障手术为无痛），结膜囊内先滴三次表面麻醉药物；
第二步就是在此基础上，在需要做手术切口的部位将球结膜轻轻提起来，用30号针头可见缓慢刺入提起来的球结膜内，打一点点麻醉，这个时候因为有表面麻醉的效果，所以不会痛了。
两步麻醉法结合了无创的表面麻醉方式和微创的并且针头可见的结膜下麻醉方式。具体操作过程如下：
1、在手术前10～15分钟结膜囊内先滴三次表面麻醉药物；
2、消毒铺巾后，放置开睑器，分别在眼球的鼻上、颞上和颞下象限使用30号针头结膜下注入2%的利多卡因各约0.15ml；
3、注射完毕以后等待3分钟后再开始手术（图1）。
图1. “两步麻醉法”的具体操作过程
由于两步法麻醉整个操作过程中注射器针头在可视范围内，完全避免了刺破眼球等眼部麻醉并发症的发生，并且比表面麻醉增加了结膜下巩膜表面的直接麻醉作用，从理论上来讲麻醉效果大于单纯的表面麻醉。李文生教授团队经过不断的临床探索，发现如果在结膜下注射完麻醉剂之后立即进行手术，有些患者仍然有疼痛不适，但如果注入麻醉剂后等待3分钟再开始手术，可以达到很好的无痛效果。
三、“两步麻醉法”的效果如何？主要的优势和不足是什么？
目前眼科手术采用的麻醉方法包括：全身麻醉和局部麻醉，除了儿童患者或极富挑战性的病例（极度不配合，患有严重全身性疾病，营养不良等）之外，大多数眼科手术都可以在局部麻醉下完成。目前眼科临床医生最为常用的局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉，虽然麻醉效果满意，但是由于进针时是盲点操作，针头不可见，这类麻醉方式有着一系列的并发症，包括刺破眼球、球后出血、视神经损伤甚至最危险的脑干麻醉可危及生命。
为了避免上述严重并发症的发生，有国内外眼科医师尝试使用风险最低且无创的麻醉方式—跟白内障手术一样的表面麻醉用于玻璃体手术，但是研究表明表面麻醉下行玻璃体手术，操作某些步骤时候，不仅患者仍然可以感受到明显的疼痛，而且表面麻醉维持时间短，这使得该麻醉方式在玻璃体手术中使用受限，最终没有成为普遍接受的麻醉方式。
为寻求一种更加安全而有效的眼科手术麻醉方式，在减少麻醉并发症的同时，最大化的减轻患者的痛苦，李文生教授团队通过长期的临床观察和规范化研究，发明了一种新型的眼科麻醉方式，谓之为“两步麻醉法（A New Two-Step Anesthesia）”，并发表在国际知名眼科刊物Ophthalmic Research 杂志上。
开展“两步麻醉法”以来，其安全性和有效性不仅经受住了时间的考验，而且还有规范化的研究在经同行评审的国际知名刊物发表，现在李文生教授的手术超过95%都可以采用这样的方法，手术时患者不仅感觉不到明显的疼痛，而且完全避免了由常规麻醉方法引起的刺破眼球等严重并发症。
其主要的优势有：
1、完全避免了眼科局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉的严重并发症；
2、在完全避免眼科局部麻醉严重并发症的同时，可以最大化的减轻患者打针时的疼痛感，对绝大多数患者，基本上可以完成一个“无痛的眼科手术”；
3、使用范围广，大多数情况下可以完全取代球后麻醉和球周麻醉，除了眼底病手术以外，还可以用于青光眼、白内障以及眼表角膜疾病等。
其主要的不足有：
1、由于“两步麻醉法”大部分麻醉持续约为45分钟左右，不适用于特别复杂的手术，例如严重眼外伤、PDR和PVR；
2、手术者有一个学习曲线，主要需要克服心理方面的障碍；
3、无影响的球结膜水肿和球结膜下出血是最常见的并发症。
四、逐步走向世界的“两步麻醉法”
自从2016年李文生教授发明这个麻醉方法以来，为了验证其安全性和有效性，李文生教授和他的团队进行了大量的临床研究，并在国际会议上分享了两步法麻醉的经验（图2）。
图2. 李文生教授在巴黎举行的欧洲视网膜大会上介绍“两步麻醉法”
近日，国际知名刊物Ophthalmic Research 发表了李文生教授团队对两步法麻醉的随机、对照临床试验研究。该研究共纳入了90例各种各样的眼底病手术患者，所有纳入研究的患者随机分为三组，球周麻醉组，球后麻醉组和两步法麻醉组，三组患者基本情况和疾病种类分布均衡（图3）。手术中疼痛评分采用国际标准的评分量表（图4）。
图3. 三组患者基本资料和疾病类别
图4. 疼痛评分量表
研究发现三组麻醉方式患者术中、术后1小时和术后24小时疼痛等级评分差异没有统计学意义，三种麻醉方式术者舒适度评分差异也没有统计学意义（图5）。此外，两步法麻醉除了有些患者结膜下轻微的出血、水肿的发生，无其他并发症发生的情况。
图5. 三组麻醉效果比较
以上结果说明，“两步麻醉法”与目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相比，从患者角度看，三组患者在术中、术后1小时和术后24小时疼痛方面没有区别；从手术者角度看，三种麻醉方式手术者舒适度也没有差异，也就是对手术者来说，采用“两步麻醉法”方式与采用自己曾经熟悉的球周和球后麻醉是一样的感觉。
五、“两步麻醉法”的未来
虽然在我们的前瞻性随机对照临床试验证明了不管是对患者还是对手术者而言，采用“两步麻醉法”不仅完全可以达到与目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相当的效果，而且更重要的是其安全、有效、无痛，值得在临床中推广应用。
未来，李文生教授团队将对“两步麻醉法”的有效作用时间，以及在视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变等常见眼科疾病中的应用进行进一步系统深入的研究，虽然目前在这些病例中绝大多数也常规应用了“两步麻醉法”，积累了一些经验，但更高的目标是期望通过前瞻性随机对照临床试验从循证医学证据的高度进一步证明其安全性和有效性，为“两步麻醉法”在包括视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变等常见眼科疾病中的进一步应用提供理论依据。
整理/视普泰验光师培训学校
