温医大梁远波教授：大部分失明青光眼患者因就诊不及时所致 | 世界青光眼日

作者：视普泰眼镜培训学院时间：2019-03-06

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今天是3月6日，是第12个世界青光眼日。世界青光眼日是由世界青光眼联合会和世界青光眼患者联合会共同发起的一项全球性行动，旨在提高青光眼的知晓率。同时，3月10日-16日是第12个的“世界青光眼周”。

众所周知，青光眼是恶性眼部疾病，可能会造成不可逆的眼部失明，这也是大部分青光眼患者所担心的问题。

据世界卫生组织统计，目前全球大约有7000万青光眼患者，预计2020年这一数字将达到8000万；而中国的青光眼患者将达到2200万，并将产生600万盲人以及逾1000万的视觉残障人士。

为了帮助更多人了解青光眼的危害，以及重视青光眼的就诊和随访，我们特别选编了温州医科大学附属眼视光医院梁远波教授撰写的这篇文章。以下为全文。

温医大眼视光医院专家：

大部分失明的青光眼患者是由于就诊不及时所致

门诊中，

经常有患者问：“我的眼睛会失明吗？”

今天，我们就聊一聊青光眼失明的问题。

青光眼有什么危害呢？

青光眼是世界上第二大致盲眼病，第一位是白内障，但白内障通过手术可以复明，而青光眼不然。目前的治疗，仅是控制眼压，进而达到控制和稳定视神经损害，而不能逆转已经损害的视神经。

我们正常人有视网膜神经节细胞约有120万个，在30岁以后，每年自然减少5000左右，也就是每年自然会减少0.5%左右。

而青光眼病人，存在其他病理性因素，如眼压升高，或者存在缺血缺氧的一些因素，每年丢失的视网膜神经节细胞可以达到2%甚至更高左右，经历一段时间，视网膜神经节细胞丢失到30%时，则可能出现视野的缺损。

这个时间视野的损害可能只有5dB，患者自己往往没有有自觉的视力症状，有研究提示，视野丢失到16dB 时，才会感觉到明显视野缺损和生活质量的下降。

所有青光眼都致盲吗？

在人群的调查研究中，40或 50岁以上人群，我们调查5000人，其中原发性开角型青光眼患者可能有75-100人，而其中几乎没有出现盲的，更不容易出现双眼盲，换句话说，原发性开角型青光眼的致盲率是低于1%的，因为原发性开角型青光眼的病程相对缓慢。

青光眼的致盲往往是由于闭角型青光眼，要么是急性闭角型青光眼，要么是继发性闭角型青光眼，或者慢性闭角型青光眼。继发性闭角型青光眼往往存在一些难以处理的原发病因，如糖尿病引起的新生血管性青光眼、外伤性青光眼。

急性闭角型青光眼，因为急性起病，眼压骤然升高，视力可能在1天内下降至手动，如果不能及时缓解眼压，失明的概率很高。医院就诊病例中，单眼致盲率可达30%-40%，双眼致盲率为10%左右。

慢性闭角型青光眼，起病隐匿，可能无任何自觉症状，就诊往往是自觉发现了视力问题，所以在医院的病人群中，原发性慢性闭角型青光眼的致盲率为10%左右。而大部分的临床患者，视力、视觉的损害往往在就诊前就已经形成了。

这说明青光眼大部分的失明是因为就诊不及时所致。

也确实有一部分的患者，就诊时可能是早期青光眼，原发性青光眼特别原发性青光眼，药物是可以控制眼压的。绝大多数病例需要长期使用药物，但我们有的患者，以为用一次眼药水，眼压下降了，一切都好了，结果等到再次就诊时，因为视野损害累计了中心视力，就到了青光眼的晚期。

比如曾经来过院门诊的一68岁男性患者，当被诊断出右眼慢性闭角型青光眼时，激光周边虹膜切除术后通过一种药物苏为坦滴眼液控制眼压在8.9mmHg，当时视力0.4，眼底杯盘比0.9。医嘱予继续用药并以3个月为周期继续复查。

而当再次见到该患者时，已经是10个月之后，由于眼压升高出现眼痛眼胀而就诊，当时的眼压已经达到40.6mmHg，视力已经降到无光感，查看眼底可见盘沿苍白，杯盘比达到1.0。患者述已经停药半年多了，称并不知道青光眼需要长期用药。

这个案例给我们启示，医患需要充分沟通，大多数患者不知道青光眼是一种终生性疾病，需要密切观察和随访，并可能抱着一种不以为然的心理状态，也不知道青光眼属于慢性病，降眼压如同降血压需要长期用药。青光眼的病情可能存在变化，需要随访，尤其是原发性闭角型青光眼，病情的变化较原发性开角型青光眼为多！

还有一部分患者进行青光眼手术，以为青光眼手术后，病就治好了，就不复诊。其实，青光眼手术在很大程度上是暂时控制眼压。

比如说经典的抗青光眼手术——小梁切除术，这个手术的成功依赖于滤过通道巩膜和结膜的瘢痕化反应。滤过通道的瘢痕化是机体的自然愈合过程，但对于青光眼患者，我们是不希望愈合的或者希望的是适度愈合，并总是想办法控制愈合过程。

有人说抗青光眼手术就是在“对抗自然”，“逆天行道”。通常小梁切除术1年左右的眼压控制成功率为90%左右，但随着时间延长，每年眼压控制成功率下降10%左右，这些患者需要补充药物降眼压，部分可能需要二次手术，到5年时，眼压控制成功率则在50%-60%左右。

所以，相当比例的患者即使在手术后仍然需要辅以降眼压药物。

青光眼治疗，关键在于随访

正是由于上述的青光眼的潜在致盲性，我们称青光眼为终生性疾病，需要终生随访。

青光眼随访的目的是确保我们治疗遵从了医嘱，眼压达到了目标眼压（即靶眼压，预期视野视神经损害不再进展的眼压水平），视野检查、视神经（眼底照相和OCT）不再进展，并及时发现青光眼治疗过程可能出现的与治疗相关的并发症。

目标眼压的制定，在国内尚无统一的指导性的意见。国际上有关于原发性开角型青光眼靶眼压制定的指导性意见，如美国PPP 推荐治疗后眼压下降需要超过25%，视神经损害程度的不同，可以设定更低的目标眼压。

欧洲青光眼指南则推荐，晚期青光眼眼压下降40%，中期需要下降30%，早期下降20%，如果随访中发现视野损害继续进展，需要现有基础上眼压下降20%。

亚太青光眼指南相对简化，所有类型青光眼治疗目标眼压都需要下降到21mmHg 以下，早期青光眼眼压下降到正常均值眼压+1个标准差（对于中国人群，差不多是18mmHg）, 中期青光眼目标眼压下降到正常均值水平（15mmHg），晚期青光眼目标眼压则为正常均值眼压水平-1个标准差（12mmHg）。随访过程就是检查我们的眼压是否在预设的目标眼压范围内！

另外还需要定期进行视神经（视盘和视网膜神经纤维层）的检查，视野的检查，了解是否存在视神经和视野的进展，因为目标眼压是一个预设的眼压水平，部分患者即使达到了目标眼压，也不一定能保证视野损害不再有进展。但是视野进展有一个滞后的过程，需要相对长时间的随访才能确定是否存在进展。

通常：

视野损害、OCT、眼底照相的检查需要6个月做一次，以便及时发现进展；

对部分具有进展高危因素的患者则可缩短随访周期，3-4个月左右进行一次上述检查；

而对于眼压相对平稳，视野检查随访2年以上也无明显进展的病人，可以1年一次上述检查。

通过密切的随访，我们可以监测到病情的变法。以下图示视野及OCT检查中发现的青光眼病情的进展。

视野进展：

一名正常眼压性青光眼患者

3年随访中视野明显下降

定期的随访，还可以帮助我们发现早期失败的滤过泡，及时地干预，结膜下注射抗代谢药物或者性滤过泡分离，可以维持滤过通道的通畅。

随访是否一定要看青光眼专科医生呢？

随访是否一定需要看青光眼专科医生呢？目前在我国，青光眼专科医生严重短缺，据估计我国的青光眼专科医生不到400位。而韩国人口只有5000多万，与浙江省人口差不多，他们就有青光眼专科医生300位。如果所有患者的随访，都看青光眼专科医生，会增加青光眼专科医生的工作量。

更关键的是，一些新就诊的需要及时给予干预和治疗的病人就可能因此而挂不上号，不能得到及时的治疗，也有一些患者，因为挂不上号，而放弃随访复诊。这是一个社会性问题。

温州医科大学附属眼视光医院为了解决这个问题，专门引进了个案管理制度。专门设立个案管理师岗位，负责青光眼患者的全程管理与随访咨询等，一个个案管理师可以管理500-800位青光眼患者，对患者进行长期管理，提醒随访日程，判断是否达到目标眼压，判断视野和视神经损害是否进展，并负责患者遇到的与病情相关的问题咨询。

当患者目标眼压不能到达，视野出现进展，或者出现治疗的不良反应时，个案管理师可以协助预约医生门诊，安排及时就诊。

温州医科大学附属眼视光医院个案管理制度试行2年多来，患者的一年随访率从2013年前的43%提高到了80%，目标眼压的达标率到达了70%。

我们将进一步改善个案管理的信息化管理，提高管理质量，增加个案管理师，扩大参与个案管理的患者人数，为全面全程地为青光眼患者保驾护航提供支持。

如果我们每一个患者在确诊青光眼之后，都知道自己的目标眼压是多少，都有比较好的随访意识，随着目前的青光眼药物研发的进展，手术技术的革新展，绝大多数青光眼患者是不会走向失明的。所以，我们认为，随访是战胜青光眼、预防青光眼失明的法宝。